(नियम १८ को उपनियम (१) को खण्ड (ढ), नियम ३९ को उपनियम (१) को खण्ड (थ) र नियम ६० को उपनियम (१) को खण्ड (त) सँग सम्बन्धित)
…………. कार्यालय
२० …………….. साल …………. महीना

                                                                                  खर्चको फाँटवारी

आर्थिक वर्षः

बजेट उपशीर्षक नं. ः–                                                  कार्यक्रम/वजेट शीर्षकको नाम ः–

बैंकको नामः–                                                                                                                   बैंक खाता नं.ः–
जम्मा निकासाः–                                                                                                                बैंक मौज्दातः–
जम्मा खर्चः–                                                                                                                       नगद मौज्दातः–
पेश्कीः–                                                                                                                                जम्माः–

पेश्की कटाई बा“की खर्चः–
तयार गर्नेको सहीः–                                                                                                          स्वीकृत गर्नेको सहीः–
दर्जाः–                                                                                                                                दर्जाः–
मितिः–                                                                                                                                मितिः–
द्रष्टव्य ः १. स्थानीय निकाय आन्तरिक स्रोत र नेपाल सरकारको स्रोत मात्र भएका बजेटको
प्रयोजनको लागि यो फाराम प्रत्येक महिना भर्नु पर्नेछ ।
२. बजेट उपशीर्षक नम्बर अनुसार यो विवरण तयार गर्नु पर्नेछ ।
३. अर्थ वजेट र पटके निकासा भएका उप शीर्षकका लागि छुट्टै खर्चको फा“टवारी तयार गर्नु पर्दछ ।